« Le fait qu’une personne risque de perdre son indépendance intellectuelle ou son objectivité et se trouve ainsi fragiliséedans l’exercice de ses responsabilités » (1) voilà l’une des définitions les plus parlantes d’un sujet d’actualité. Médicament : « Le conflit d’intérêt est structurellement organisé » écrivait dans Libération du 20 avril 2015 le sociologue Quentin Ravelli. Il y affirmait en substance “ Dans mon voyage au cœur du système Sanofi, j’ai été surpris par la lucidité de certains experts : ils ont compris comment le système fonctionne. Au lieu de les considérer comme des gens corrompus, il faut comprendre qu’ils sont souvent prisonniers de leur propre compétence. Car pour avoir une connaissance suffisante des produits, ils doivent travailler avec les industriels, et de ce fait naviguer entre deux mondes aux vues contradictoires. C’est le dilemme et la tragédie de l’expert, écartelé entre la reconnaissance de son utilité, et la réprobation de son impureté“ il ajoute plus loin “…la liberté de l’expert est une fiction : il est d’autant plus influençable qu’il doit constamment se déplacer d’un monde à un autre. Reste que les temps ont profondément changé, et que les stratégies d’influence des labos sont désormais plus fines et complexes“.

Le problème est ancien et diffus à toutes les professions, sauf qu’en santé, il se pose en des termes relativement nouveaux pour les raisons suivantes.

En effet depuis la fin de la seconde guerre mondiale, le concept de responsabilité pour les professionnels de la santé a évolué plus que pour toutes autres professions. La volonté de la plupart des pays d’instaurer un système de santé publique, le pré-payement généralisé et à termes, atteindre une utopique couverture médicale universelle, a donné un exemple unique de pouvoir et une immense responsabilité aux professionnels de la santé.

Dés lors poser la question aux professionnels de la santé : “Etes-vous réellement indépendant ? “ est devenue légitime pour la communauté. Car l’indépendance acquise par les médecins au fil des années, sous-tend dans l’imaginaire commun que l’exercice de la profession n’est guidé que par les intérêts du malade. Indépendance rappelons le, exemple unique d’une confiance totale accordée par la société à une profession pour être à la fois prescriptrice et dispensatrice. Un chèque en blanc. Etant bien entendu que celle-ci (la profession) doit mettre tout en œuvre pour garantir un “état de complet bien-être physique, mental et social“ (sic) aux citoyens. « Confiance et défiance sont également la ruine des hommes. » écrivait Hésiode. Car il y a bel et bien une crise, il suffit de se pencher sur les scandales successifs qui ont secoué notre monde médical pour en être convaincu.

“Ce qui est en jeu dans cette affaire est un pilier du pacte social et du vivre-ensemble dans notre pays et, plus particulièrement, de la démocratie représentative elle-même. Le Souverain, c’est-à-dire le peuple, ne peut accepter de déléguer ses pouvoirs à des gouvernants – en particulier le pouvoir exécutif – que s’il a l’assurance que ceux-ci servent exclusivement l’intérêt général et non leurs intérêts propres. Cette exigence légitime n’a fait que croître ces dernières années et il est nécessaire d’y répondre. À défaut, la crise de l’autorité, de la légitimité et de la confiance publiques, qui est trop souvent analysée et déplorée, ne pourrait que se renforcer. Il est de notre devoir de la conjurer“ (2). Conjurer la crise de confiance. Désormais le vrai défi est ici de préserver les acquis du système en mettant en avant des valeurs comme la loyauté et l’impartialité.

Cette démarche n’exclue en aucun cas la sanction contre tous les contrevenants, mais pour ne pas en arriver à ces extrêmes, il revient aux autorités publiques de mettre en place des mécanismes de prévention et de sanction. Condition sine qua non pour réussir, il faut éviter de stigmatiser les professionnels. Il nous faut avant tout faire saisir aux autres les impératifs de notre exercice. Distinguer lien et conflit, oui certainement, mais attention, à aucun moment la confusion avec malhonnêteté, malversation ou pire encore corruption ne sera permise. « Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde » écrivait A. Camus. 

De fait, la frontière entre un lien d’intérêt vital entre un financeur et un chercheur ou un enseignant et une situation de conflit d’intérêt, réel ou potentiel, mais toujours répréhensible n’est pas évidente. Saisir cette distinction permettrait d’éviter une situation potentiellement génératrice de malentendus. 

Ainsi déclarer d’emblée une relation d’intérêt protège le déclarant. Mais prenons garde, transparence certes oui mais c’est loin d’être la panacée. A titre d’illustration, lors de l’examen d’un dossier où l’on a un intérêt direct ou indirect, il ne suffit pas de déclarer le lien. Il ne faut pas prendre part de prés ou de loin aux travaux ou aux délibérations lors de l’examen de ce dossier. Ceci n’exclut pas la personne de l’instance. Si la personne n’est pas directement concernée par le dossier examiné, il n’y aucune raison de l’exclure du processus. Saisir cette subtilité permet de mettre en place des mécanismes permettant de faire bénéficier nos institutions de compétences, souvent rares dans notre pays, sans les mettre dans des situations où ils pourraient être suspectés. Il serait en effet faux, voire hypocrite de penser que des professionnels travaillant sur le même segment dans un pays donné, n’ont pas de liens d’intérêt, mais la confiance se gagne en partie grâce à la mise en place de mécanismes clairs. La transparence en est simplement un outil et non un objectif.

Inversement la dissimulation de liens d’intérêts si légitimes soeint-ils sème le doute. Plus encore les liens d’intérêts ne sont évidement pas constants. Comme le précise J. Moret-Bailly “ le lien d’intérêt est factuel alors que le conflit d’intérêts constitue une qualification. La conséquence majeure de cette distinction réside dans le fait que l’on peut parfaitement avoir des liens d’intérêts, sans être en situation de conflit“. (3) 

Autre subtilité, outre celle entre lien et conflit, la notion même d’intérêt est souvent difficile à définir. “à défaut de réussir à définir l’intérêt, on peut le caractériser à l’aide de quatre traits : l’imprécision, l’ubiquité, la souplesse et une potentialité subversive…) “ (4). Ce flou est souvent sciemment entretenu car la polémique sert ceux qui sont dans la négation du problème. Mieux encore, si les intérêts pécuniaires sont faciles à cerner, quoique, il en est autrement pour les autres types d’intérêts (académiques, professionnels, intellectuels…). Et même en termes d’intérêts financiers la question de savoir à partir de quel montant nous pouvons parler d’intérêts, se pose réellement ? Un repas, un stylo, un billet d’avion ? Quel montant ? Et ce montant peut-il être le même sans distinction quelque soit les revenus du concerné ?

Le mouvement a été enclenchée dans le pays riches du nord il y a quelques années. De réelles avancées sont à noter. A titre d’illustration le physician payments sunshine act de 2010 (USA healthcare law) ou le Décret français de 2013“ (5) répondent parfaitement aux questions rapidement traitées plus haut, ils : 

“ Organise les modalités de publicité de l’existence de conventions conclues entre les entreprises produisant ou commercialisant des produits à finalité sanitaire et cosmétique destinés à l’homme et relevant du champ de compétence de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament, et certains acteurs du champ de la santé ;

Organise les modalités de publicité du moment des avantages que ces mêmes entreprises leur procurent ;

Fixe un seuil au-delà duquel les avantages consentis par les entreprises sont rendus publics ;

Précise les modalités d’application du dispositif issu de la loi dite « anti-cadeaux » aux étudiants se destinant à une profession de santé ;

Prévoit les modalités d’association des ordres professionnels au mécanisme de transparence“

Dés lors il est légitime de s’interroger pourquoi a-t-on tant tardé à mettre en place dans les pays qui en ont le plus besoin, de telles règles ? N’est-il pas choquant de voir certaines grandes multinationales toujours adopter des conduites désormais bannies dans les Etats riches ? N’est-ce pas avoir une courte vue de la part de ceux qui tentent de pérenniser ces pratiques ? Ces pratiques minent insidieusement la confiance de la société dans leur système de santé. Comment l’ignorer dans un monde où les réseaux sociaux, l’accès à l’information en temps réel font désormais de notre quotidien ? Ce contexte de suspicion généralisée, alimentée par une certaine presse à la recherche de scandales ne peut que s’étendre. La défiance, le doute dans la validité des résultats de la recherche, des publications, dans l’exercice  même de la médecine, sont un poison mortel.

De toute évidence, les timides initiatives entreprises jusqu’ici pour mettre au diapason nos pays du sud, ne permettront pas d’atteindre les objectifs escomptés. Il est urgent que l’ensemble des acteurs, main dans la main se saisissent sérieusement du problème.