Au cœur de la problématique, le 31 août 1997, une des personnalités les plus médiatisées de son temps, la princesse Diana, trouvait la mort dans des circonstances encore obscures à la suite d’un grave accident de la circulation sous le pont de l’Alma à Paris. Entre l’arrivée des secours sur les lieux de l’accident et le transfert du blessé à l’hôpital, une heure et cinq minutes se seraient écoulées.

Aux États-Unis, dans une situation similaire, le blessé aurait été soumis à des manœuvres de réanimation, à une perfusion, une ventilation, puis dirigé sans délai vers un centre de polytraumatisés. Le bénéfice d’une réanimation pré-hospitalière agressive demeure cependant controversé.

Tenant compte de la complexité de la gestion des transports pré-hospitaliers, nous nous limiterons ici à la problématique du polytraumatisé, excluant la médecine de catastrophe.

Le système SAMU en France a, sans aucun doute, sauvé de nombreuses vies depuis sa création. Cependant, sa conception repose sur un principe maximaliste : c’est l’hôpital qui se déplace vers le blessé, qui ne sera déplacé qu’une fois que toutes ses fonctions vitales seront stabilisées.

Cependant, ce qui est vrai pour le polytraumatisé ne l’est pas nécessairement pour d’autres pathologies telles que l’infarctus du myocarde ou l’asthme aigu grave. Les impératifs thérapeutiques de la « Golden hour » ne s’appliquent qu’au polytraumatisé, conformément au concept du « scoop and run ».

La présence, dans le(s) véhicule(s) SAMU, de compétences équivalentes à celles de l’hôpital, d’équipements d’exploration, de monitorage, et de matériel de réanimation performant, est essentielle. Une régulation centrale, capable d’orienter les blessés en fonction du bilan lésionnel établi par le médecin transporteur vers le centre le plus apte à prendre en charge le blessé, est une condition sine qua non pour la réussite du système.

Les centres de polytraumatisés à l’américaine deviennent superflus dans cette conception, car le blessé ne sera dirigé que vers le centre capable de traiter ses lésions. Le système SAMU entérine l’idée que tout transport de polytraumatisé comporte un risque considérable d’aggravation de son état, le bénéfice d’une réanimation pré-hospitalière sur place primant sur le risque pris en retardant la prise en charge hospitalière d’une lésion chirurgicale. Pourtant, le paramètre temps pour le geste chirurgical salvateur est capital.

À l’inverse, dans une autre pathologie médicale, l’équipe pré-hospitalière se suffit à elle-même, le concept du « Play and Stay » trouvant toute sa signification.

Cependant, tel que conçu en France, ce système a un coût de fonctionnement très élevé, exige un nombre important de médecins formés, ainsi qu’une régulation centrale capable de diriger les blessés vers l’hôpital le plus indiqué pour les traiter. Cela suppose également une gestion en temps réel efficace des lits et des équipes par la régulation. Dans tous les cas, tous les centres hospitaliers et les services spécialisés doivent être disponibles en permanence pour donner un sens aux efforts déployés durant la phase pré-hospitalière.

La question se pose : 911, 15 ou 112, chaque pays a développé un numéro d’appel connu de tous, et la tendance est de regrouper toutes les structures en charge des transports sous un numéro d’appel unique. Quel numéro appeler à Tunis en cas d’urgence ? Au-delà des passions suscitées par ces choix, il est essentiel de reposer clairement la question des choix structurels en matière de secours en Tunisie.

« Scoop and run » ou « play and stay » ? Une réflexion commune des différentes structures concernées par ce problème est un préalable, qu’elles relèvent du ministère de la santé, de l’intérieur ou des établissements privés. La réglementation apparaît comme la seule solution. Laisser le terme sans modèle, sans schéma d’organisation, aboutit au développement de solutions sauvages. D’autre part, vouloir imposer un choix risque de conduire au développement anarchique de solutions ou à une pérennisation de la situation actuelle.

Notre chance en Tunisie est d’être à une étape où tous les choix sont encore permis. Il serait regrettable de ne pas bénéficier de l’expérience d’autres pays dans ce domaine avant de mettre en place notre système. Un audit pourrait nous faire réaliser l’économie de choix inadéquats. Si besoin est, nos choix devront découler de l’étude d’un ensemble de paramètres propres à la Tunisie, tels que l’état des routes, les besoins de la population, le nombre de médecins compétents en la matière, et les structures hospitalières aptes à recevoir un polytraumatisé. Rien ne nous interdit d’étudier les différents systèmes et de les adapter à nos besoins en fonction de nos moyens. Ainsi, il n’est pas évident que des choix identiques dans la capitale, à Sousse et Kasserine, soient une bonne solution.

Tant aux USA qu’en France, l’anesthésie-réanimation est totalement impliquée dans cette activité. En Tunisie, les médecins anesthésistes-réanimateurs, de par leur taille et leur formation, sont les plus aptes à réussir cette mission. Les techniciens supérieurs d’anesthésie et de soins intensifs, dont nous assurons la formation, peuvent constituer le chaînon manquant pour que notre système soit souple et puisse s’adapter au plus grand nombre de situations.

Quant à la question de savoir si Lady Di aurait pu être sauvée si elle avait eu son accident à Washington…