Les décisions politiques font toujours mauvais ménage avec les exigences de la formation médicale – surtout lorsqu’elles sont précipitées et déconnectées des réalités du terrain.

Le ministre de l’Enseignement supérieur a récemment annoncé une augmentation de 30 % des admissions en première année de médecine, une initiative spectaculaire (populiste, diront les mauvaises langues) censée pallier la pénurie de médecins. D’autres ministres avant lui ont essayé et les négociations ont été rudes mais le corps enseignant n’a pas cédé, car une question cruciale se pose : la Tunisie a-t-elle réellement besoin de davantage de médecins ou d’un système mieux structuré pour les former, les employer, les répartir et surtout les retenir là où ils sont nécessaires ?

Former un médecin ne se limite pas à donner une carte d’étudiant. Cela implique, pour un système de formation efficient, de trouver un équilibre délicat entre trois dimensions : le nombre d’étudiants, les conditions de formation et les perspectives de carrière. Ignorer cet équilibre, c’est sacrifier des générations et miner durablement le système de santé, car faut-il le souligner, la formation d’un médecin est une formation particulière où la pratique est essentielle. Nos capacités de formation actuelles sont dépassées.

Un système encore performant mais en souffrance

Nos facultés de médecine, nos terrains de stage approchent de la saturation. Nos institutions sont prestigieuses et reconnues à l’international mais elles reposent sur quelques enseignants qui sacrifient leur temps personnel et leur vie familiale pour maintenir la qualité de l’enseignement. Il faut leur rendre hommage et leur exprimer notre reconnaissance et notre respect.

Actuellement, le ratio formateurs/étudiants atteint 1 pour 28, dépassant largement la norme recommandée par l’OMS (1 pour 12). Dans les hôpitaux universitaires, il n’est pas rare de voir une soixantaine d’étudiants se rassembler autour d’un seul patient, rendant l’apprentissage pratique difficile, sinon impossible. Une formation sans pratique ne produit que des diplômes, pas des compétences.

Nos structures hospitalo-universitaires sont sous-financées et manquent de tout, rendant leur mission de formation et de soins quasiment impossible et imposant aux formateurs un exercice de contorsion quotidien et harassant. Près de 40 % des professeurs hospitalo-universitaires envisagent de quitter le système. Dans ce contexte et sans actions correctrices, sérieuses et chiffrées, augmenter d’un coup le nombre d’étudiants de 30 % est une décision purement politique.

Une abondance trompeuse

En théorie, la Tunisie compte 1,25 médecin pour 1 000 habitants, un ratio conforme aux normes internationales. Toutefois, cette moyenne dissimule d’importantes inégalités : 70 % des spécialistes se concentrent sur le littoral, 42 communes n’ont aucun médecin généraliste et seulement 15 % des jeunes médecins s’installent en milieu rural.

Donc, le problème ne réside pas seulement dans le nombre de médecins, mais dans leur répartition inégale et surtout dans un accompagnement insuffisant dans les régions. Plus encore, plus de la moitié des médecins (54 %) en Tunisie sont des spécialistes, alors que l’OMS recommande un ratio de deux à trois généralistes pour un seul spécialiste. Le recours au spécialiste en première intention est devenu le yin et le yang pour les patients et surtout leur famille. Un argument de poids, comme si un médecin de famille ne savait pas soigner 90 % des pathologies. En pratique, la médecine de famille est sous-évaluée, et l’accès aux soins se fait sans régulation et rien n’est fait pour combattre ces croyances.

Décentraliser oui avec méthode

Les conséquences d’une décentralisation mal préparée sont évidentes : une formation dégradée.

L’expérience des Instituts supérieurs d’enseignement technologique (ISET) et des facultés régionales illustre les limites de la décentralisation : les enseignants y sont rares, les cours sont souvent dispensés à distance et les étudiants se sentent démotivés, entraînant un décrochage et une fuite des cerveaux.

Créer de nouvelles facultés de médecine dans les régions sous-dotées est nécessaire, mais sans budget alloué notamment aux structures de soins, sans infrastructures hospitalières adéquates, laboratoires et encadrement qualifié, ces antennes seront sans aucun doute des coquilles vides.

Mais le diable se cache dans les détails. D’aucuns, mal intentionnés, pourraient penser que la décision d’augmenter le nombre d’étudiants et de les affecter dans les régions est secrètement motivée par le besoin en main-d’œuvre à bas prix ? Malheureusement l’augmentation irraisonnée du nombre de résidents ces dernières années valide cette hypothèse.

Repenser sur trois piliers

1. Excellence et encadrement :

• Instaurer un numerus clausus par faculté, adapté à ses capacités réelles de formation par lieu de stage et non au nombre de places dans une salle de cours.
• Limiter à un maximum de 150 étudiants par promotion et par établissement, en redéfinissant les structures actuelles. Avoir des facultés de médecine avec 7 000 étudiants est une ineptie, c’est faire perdre à la formation médicale son sens profond.
• Repenser l’activité privée complémentaire (APC) qui détourne les enseignants de leur rôle pédagogique.
• Généraliser les centres de simulation médicale qui serviront pour la formation initiale et continue (un par gouvernorat d’ici 2027).
• Lier 30 % du budget des facultés à des indicateurs de performance pédagogique.

2. Révolution pédagogique :

• Réhabiliter l’Institut national de pédagogie médicale.
• Valoriser l’encadrement clinique (+50 % pour les tuteurs de stage).
• Réduire la durée des études, actuellement parmi les plus longues au monde.

3. Justice territoriale :

• Lier l’accès à certaines spécialités à un engagement contractuel en zone sous-dotée.
• Étudier et planifier sur les moyens et long termes la création de véritables centres universitaires régionaux, avec internats et écoles de santé. (Ce qui s’est fait en termes d’école de santé est une marchandisation honteuse de la formation.)
• Instaurer un SMIG médical régional, 50 % plus élevé que sur le littoral, pour attirer et fidéliser les praticiens.

Former mieux pour mieux retenir

Former un spécialiste coûte à l’État environ 1,4 million de dinars. Pourtant, 63 % d’entre eux quittent le pays dans les cinq ans. Cette fuite est évitable, mais elle nécessite de redonner sens et cohérence à l’ensemble du système : formation, lieux d’exercice, carrières.

Cinq mesures d’urgence sont nécessaires :

• Décréter un moratoire sur toute hausse d’admissions sans réforme préalable.
  • Revoir les carrières hospitalières et créer un statut de chef de clinique à la fin du résidanat.
  • Généraliser les centres de simulation dans tous les gouvernorats.
  • Développer massivement l’enseignement à distance, notamment pour la formation médicale continue.
  • Adopter une loi-cadre liant formation, équité territoriale et développement régional.

Augmenter les admissions en médecine sans encadrement adéquat, sans moyens et sans réforme, c’est produire des médecins mal formés. Cela ne résoudra pas le problème, mais le déplacera et l’aggravera.