1999

Il fut un temps où le rêve des résidents les plus sérieux était d’intégrer une carrière universitaire ! Est-ce encore vrai ? J’ai été surpris lors d’une réunion avec des résidents de la spécialité de constater que seuls 10% d’entre eux affirmaient être tentés de passer le concours d’assistanat. Le nombre de candidats en anesthésie réanimation lors des derniers concours a été inférieur ou au mieux égal au nombre de postes. L’immense majorité des jeunes spécialistes formés les dix dernières années exercent dans le secteur privé ou à l’étranger.

La spécialité ne semble pas être en cause, elle est même de plus en plus choisie par les jeunes, nous sommes heureux de constater que de plus en plus, elle attire d’excellents résidents. 

Des sacrifices très importants ont été consentis par la communauté nationale pour équiper les services hospitaliers en un matériel dont nous ne rêvions même pas il y a quelques années. Aujourd’hui ce n’est plus seulement la ventilation artificielle, le monitorage hémodynamique invasif ou la nutrition artificielle qui sont nos sujets de préoccupations, ce sont l’échocardiographie trans-oesophagienne, le doppler oesophagien, le doppler transcrânien,  l’épuration extra rénale qui ont pris le devant. 

Le problème est donc ailleurs. Il est hospitalier. Sans fausse pudeur, depuis plusieurs années les critères de choix pour un jeune médecin entre une carrière universitaire et une carrière libérale ne sont plus la compétence, ni la curiosité scientifique, ni même, nous voulons bien le croire, l’argent. Il est temps de se rendre compte que si les vocations sont rares c’est tout sauf un hasard et que tarder à s’en rendre compte ne fera qu’hypothéquer encore plus l’avenir.

Pour ceux qui contesteront ce constat, il leur suffit de consulter les chiffres, sonder les collègues les jeunes ; par exemple qu’elle est la proportion de professeurs à la faculté de médecine qui conseillerait à leurs enfants de suivre une carrière hospitalière?

Sur les colonnes du JMARµ depuis 10 ans et à de multiples occasions, la question du manque d’attractivité de la carrière hospitalo-universitaire a été posée. Beaucoup de temps a été perdu et de grandes avancées auraient pu être réalisées si l’on avait consulté les professionnels depuis. 

La question de la revalorisation des salaires, souvent mise en exergue par certains collègues pour tout expliquer, n’est pas aussi importante et de toutes façons elle ne peut pas être résolue. Il est difficile de penser qu’on puisse obtenir de la fonction publique de substantielles augmentations de salaires actuellement. Tout au plus un réajustement des modalités d’exercice de l’activité privé complémentaire permettrait de limiter l’hémorragie des départs vers le secteur privé mieux encore de moraliser ce mode d’exercice. 

Hélas en matière d’hôpitaux universitaires la réforme de 1991 (EPS) a été axée sur la gestion en négligeant l’aspect universitaire de ces structures ; l’évaluation de la réforme actuellement en cours mettra certainement l’accent sur les effets néfaste de cet oubli. 

L’une des clés mal ou jamais exploitée est la question de la bi appartenance des médecins universitaires à la santé publique et à l’enseignement et à la recherche scientifique.

La médecine est un métier qui s’apprend essentiellement à l’hôpital, qui est donc naturellement le prolongement de la faculté de médecine. La recherche, la formation médicale continue vitaux pour un système de santé ont aussi lieu à l’hôpital universitaire. Pourquoi donc ne pas voir dans le CHU une université et agir en conséquence avec ceux qui y travaillent ?

Les collèges de spécialité ne remplissent pas leur rôle. Il est certain que des carrières auraient connu une tout autre tournure et que des vocations nouvelles auraient pu éclore, si on s’était attelé à une réflexion approfondie pour chaque spécialité.

Les collèges de spécialité sous l’égide conjointe des ministères de l’enseignement et de la recherche scientifiques et de la santé pourraient ouvrir des dossiers qui ne l’ont jamais été et on pourrait alors engager de sérieuse réformes. Les incertitudes des concours, les modalités même de recrutement des jeunes universitaires, la formation offerte pendant le résidanat et surtout durant l’assistanat, le nombre de spécialité, la démographie médicale, les conditions de travail des enseignants dans les hôpitaux sont autant de dossiers qui ont été développés et qui mériteraient une analyse sérieuse et une planification rigoureuse. 

Les efforts actuellement faits pour relier les universités au le monde du travail finiront par donner des résultats, mais jusqu’à présent personne n’a exigé de la faculté de droit ou de sciences économique d’être rentable en termes économiques. Or on demande à l’hôpital de l’être ou du moins on s’est fixé cet objectif? C’est même le seul objectif que se sont assignées les nouvelles administrations.

Les coûts des soins dans un hôpital universitaire sont encore très sous estimés, alors que logiquement ils devraient être surestimés. Ils ne tiennent pas compte du temps et des moyens utilisés pour former les étudiants. Est-il imaginable de facturer une journée de réanimation à 60 dinars en 2003? Qui peut dire combien coûte une anesthésie dans nos CHU ? 

A supposer que l’on accepte le principe de faire des bénéfices avec l’hôpital public, les méthodes adoptées ne sont pas réalistes. La complémentarité entre les hôpitaux et même les services hospitaliers d’une institution n’est pas réelle, Le médecin, l’étudiant, le chercheur, l’enseignant sont écartelés par le cloisonnement quasi hermétique des services. A ce jour les blocs opératoires sont parsemés dans des hôpitaux pavillonnaires, la plupart des réanimations sont logées dans les postopératoires des services de chirurgie avec un statut ambigu source de malentendus.

Alors qu’ailleurs un ou plusieurs ingénieurs sont affectés dans les services d’anesthésie réanimation, dans nos services la moindre panne se transforme en un frein insurmontable et les soins et les travaux de recherche s’en trouvent jetés aux oubliettes.

A ce jour l’immense majorité des services universitaires d’anesthésie réanimation n’a pas eu les infrastructures nécessaires à un bon fonctionnement. Des chambres de malades sont transformées en salle de staff ou en chambre de garde, l’absence de vestiaires pour les étudiants, de salle d’enseignement, de bibliothèque sont monnaies courantes et dans le meilleur des cas les jeunes assistants partagent un bureau qui sert aussi de vestiaires.

A la lecture de ce qui a précédé, d’aucun pourrait déduire que la solution est entre les mains des médecins universitaires. Certainement, mais dans une certaine mesure seulement. Aucune réforme ne s’est mise en place spontanément et c’est encore plus vrai lorsqu’il s’agit de mettre en place d’une nouvelle approche qui nécessite pratiquement une révolution dans nos pratiques.

Les inquiétudes exprimées sont d’autant plus justifiées qu’il ne s’agit pas d’un problème conjoncturel mais structurel. Tous les efforts faits par certains pour surmonter telle ou telle autre difficulté ne donnent que des résultats éphémères. Bien évidemment de l’ampleur de la réforme dépendra la qualité de notre médecine mais aussi la maîtrise des dépenses de santé.