Dans cette première exploration des défis auxquels notre système de santé est confronté, une évidence s’impose : la santé n’est jamais neutre politiquement. Elle est un lieu de pouvoir, de choix collectifs et de priorités morales. Les démagogues l’ont parfaitement compris, eux qui n’hésitent pas à instrumentaliser la peur de la maladie et l’angoisse de la mort lors des campagnes électorales pour engranger des suffrages. Pourtant, réduire la santé à un outil de conquête politique revient à trahir sa nature profonde.

La santé ne peut être pensée comme une affaire strictement individuelle. Elle est un bien commun, au même titre que l’eau, l’éducation ou la sécurité. À ce titre, les décisions qui la concernent ne sauraient relever d’arbitrages technocratiques ou de calculs électoraux à court terme. Elles exigent une concertation large, inclusive et durable, car aucune réforme sanitaire ne peut réussir sans l’adhésion active de la société. L’enjeu ultime n’est pas de transformer les citoyens en consommateurs de soins, mais en acteurs éclairés de leur propre santé.

Le rendez-vous manqué du dialogue sociétal

Conscient de cette exigence, le ministère de la Santé avait lancé en 2012 un Dialogue Sociétal (DS) ambitieux sur les politiques, stratégies et plans nationaux de santé. Ce processus, d’une ampleur inédite et d’une rigueur méthodologique remarquable, incarnait une vision moderne et démocratique de la gouvernance sanitaire. Pourtant, il fut brutalement relégué aux oubliettes par un ancien ministre, victime peut-être de son propre ego ou de la tentation de la table rase.

Ce mépris récurrent pour le travail collectif et l’expertise accumulée constitue l’un des maux chroniques de notre système. Depuis des décennies, d’excellentes réflexions sont ignorées, retardant les réformes indispensables et décourageant les acteurs les plus engagés. La conséquence est connue : un système qui s’épuise, faute de continuité, de mémoire institutionnelle et de courage politique.

Cinq axiomes pour refonder le système de santé

Rien de ce qui suit n’est fondamentalement nouveau. Toutes ces idées ont déjà été formulées, parfois même adoptées sur le papier. Mais à l’heure où la pandémie touche à sa fin et où un retour progressif à la normalité se dessine, une fenêtre historique d’opportunité s’ouvre pour refonder en profondeur notre système de santé. Forts de plus de quarante années d’expérience professionnelle, nationale et internationale, nous proposons cinq axiomes structurants :

1. L’État doit assumer sans compromis deux missions régaliennes en santé : la planification et la régulation, afin de garantir un accès équitable à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire.
2. Un système de santé unique, composé de plusieurs secteurs (public, privé, militaire…), mais soumis aux mêmes règles, normes et exigences, et accessible à tous les citoyens sans discrimination.
3. Une couverture sanitaire universelle (CSU) fondée sur le principe du prépaiement, impliquant un rapprochement institutionnel entre la CNAM et le secteur de la santé.
4. Un système d’information national en santé (SINS) intégrant l’ensemble des données de santé des usagers, quel que soit leur parcours ou leur secteur de soins.
5. Une approche globale de la santé, indissociable des dimensions environnementales, économiques, sociales et climatiques.

Sortir du fétichisme curatif

La représentation dominante de la santé reste largement prisonnière d’un imaginaire hospitalo-centré : grands centres hospitalo-universitaires, spécialistes, équipements lourds, médicaments. Or, la santé ne se confond pas avec la maladie. Si l’augmentation des dépenses de santé et du revenu national tend à améliorer l’espérance de vie, le bien-être d’une population dépend avant tout de facteurs sociaux, environnementaux et comportementaux.

La santé des citoyens ne relève donc pas exclusivement du ministère de la Santé, aussi central soit-il. Elle concerne l’ensemble de l’appareil d’État : finances, agriculture, commerce, éducation, jeunesse, sports, industrie, environnement. Penser la santé autrement, c’est accepter une gouvernance transversale, capable de dépasser les logiques sectorielles.

Le mal tunisien : le cloisonnement décisionnel

L’un des défauts majeurs de notre système réside dans la fragmentation de la décision publique. Les politiques de santé sont rarement conçues de manière transversale, et le cloisonnement ministériel a produit des effets délétères à long terme. Aujourd’hui, plus de 68 % des Tunisiens vivent en milieu communal, marqués par la sédentarité, la malbouffe, l’augmentation du tabagisme et de l’obésité. Les maladies chroniques explosent, constituant un fardeau sanitaire et économique considérable.

Face à ces enjeux, l’inaction ne s’explique pas par l’ignorance, mais par le manque de courage politique ou le sentiment de toute-puissance de certains décideurs. La marginalisation d’instances comme le Conseil supérieur de la santé illustre cette dérive. Sa réactivation est indispensable pour restaurer une décision collective, transparente et légitime.

Bureaucratie, financement et ressources humaines : les nœuds gordiens

Au ministère de la Santé, l’hyper-centralisation a engendré un millefeuille bureaucratique paralysant. Les acteurs régionaux et locaux sont relégués au rang d’exécutants, et les hôpitaux, privés d’autonomie réelle, n’ont jamais pu exercer pleinement leur capacité d’autofinancement prévue par la loi de 1991. Les déficits s’accumulent, les ressources sont mal allouées, et la responsabilité se dilue.

Le financement de la santé est structurellement insuffisant. La part du budget de l’État reste faible, la dévaluation du dinar a réduit les marges de manœuvre, et la prévention — pourtant la clé de la soutenabilité — ne représente même pas 4 % des dépenses. Cette défaillance a favorisé une dérive vers le privé et creusé les inégalités.

Quant aux ressources humaines, elles constituent paradoxalement la plus grande richesse et la plus grande faiblesse du système. Les carrières, figées depuis le milieu du XXᵉ siècle, découragent les vocations. Les fonctions de direction sont souvent confiées à des profils non formés, aggravant les dysfonctionnements. La création d’une École nationale de santé publique apparaît dès lors comme une nécessité stratégique.

Numérisation et équité territoriale : deux urgences

La transformation numérique est un autre rendez-vous manqué. Le Centre informatique du ministère de la Santé (CIMS), créé il y a trente ans, n’a jamais bénéficié d’une vision stratégique claire. Pourtant, la numérisation est essentielle pour coordonner les soins, améliorer la transparence et renforcer la prévention. La création d’une Agence nationale du numérique en santé est devenue urgente.

Enfin, les disparités régionales dans l’offre de soins demeurent criantes. Entre le public et le privé, entre la côte et l’intérieur du pays, l’impression d’un changement de pays persiste. En renonçant à ses missions de planification et de régulation, l’État a accentué ces fractures. La mise en place de conseils territoriaux de la santé, associant autorités locales, société civile et citoyens, pourrait amorcer une réponse adaptée.

Le courage comme condition de la réforme

Les axes évoqués ici ne constituent qu’un socle minimal. La lutte contre la corruption, endémique dans le secteur de la santé, reste un chantier incontournable. Les réformes provoqueront des résistances, des crises, des grèves. Mais l’inaction coûtera infiniment plus cher.

Tant que la valse des responsables se poursuivra et que les compétences ne seront pas valorisées, aucune transformation durable ne sera possible. Seule une prise de conscience collective, soutenue par un État fort, lucide et courageux, permettra de faire de la santé non plus un fardeau budgétaire ou un enjeu électoral, mais un pilier de la dignité et de la cohésion nationale.