Dans le cadre d’une brève exploration (Part 1) des défis auxquels notre système de santé est confronté, nous avons mis en lumière la dimension politique des choix en matière de santé. Les démagogues n’hésitent pas à exploiter les émotions liées à la santé des citoyens pendant les campagnes électorales pour remporter des votes. La santé du citoyen ne doit pas être considérée comme une simple affaire personnelle, mais plutôt comme un bien commun. Par conséquent, les décisions en matière de santé devraient résulter d’une large concertation. Aucune initiative dans ce domaine ne peut réussir sans une adhésion collective. L’objectif ultime est de transformer les citoyens en acteurs décisionnels de leur propre santé, plutôt que de simples consommateurs.

Conscient de cette réalité, le ministère de la Santé a lancé en 2012 un Dialogue Sociétal (DS) sur les politiques, les stratégies et les plans nationaux de santé. Malgré son envergure et la rigueur méthodologique avec laquelle il a été mené, ce projet a été relégué aux oubliettes par un ancien ministre au tempérament surdimensionné. Malheureusement, cette tendance à ignorer délibérément d’excellents travaux perdure depuis des décennies, freinant la mise en place de réformes nécessaires et décourageant de nombreux acteurs.

Ce qui suit n’apporte rien de nouveau, toutes les propositions ayant déjà été avancées à un moment ou à un autre. Cependant, convaincus que la fin de la pandémie est proche et que le retour à une vie normale offre une opportunité unique de réformer entièrement notre système de santé, nous présentons humblement quelques idées que nous considérons comme essentielles. Ces idées reflètent nos convictions personnelles, forgées au cours de plus de 40 ans d’expérience professionnelle à l’échelle nationale et internationale :

Premier axiome : L’État doit assumer deux missions essentielles sans compromis dans le secteur de la santé : la planification et la régulation, dans le but d’assurer un accès équitable à des services de santé de qualité pour tous, sur l’ensemble du territoire national.

Deuxième axiome : Un seul et unique système de santé, avec plusieurs composantes (publique, privée, militaire…), répondant aux mêmes règles et normes, accessible à tous les citoyens.

Troisième axiome : Une couverture sanitaire universelle (CSU) et le respect du principe du prépaiement, réunissant la CNAM et la santé au sein du même département.

Quatrième axiome : Le système d’information national en santé (SINS) doit regrouper toutes les applications numériques permettant la gestion des données de santé des usagers, quel que soit leur secteur de soins.

Cinquième axiome : La santé est interdépendante des questions environnementales, économiques, sociétales, climatiques, etc.

Encore aujourd’hui, la perception collective de la santé se limite souvent aux structures de soins, préférant les grands centres hospitalo-universitaires, les médecins spécialistes, les équipements sophistiqués et les médicaments. Cependant, la santé ne se résume pas à la maladie, bien au contraire. Certes, en général, plus le revenu national et les dépenses de santé sont élevés, plus l’espérance de vie augmente, mais le bien-être d’une population dépend de facteurs qui ne relèvent pas uniquement de la médecine. La responsabilité de la santé des citoyens ne concerne pas uniquement le ministère de la Santé, bien que son rôle soit central. Tous les départements de l’État, tels que les finances, l’agriculture, le commerce, l’éducation, la jeunesse et les sports, les femmes, l’industrie, etc., doivent également être impliqués.

L’un des défauts majeurs de notre système réside dans la prise de décision. La gestion des dossiers de santé n’est malheureusement que rarement assurée de manière transversale entre les différentes structures concernées. Le cloisonnement entre les ministères a eu des conséquences graves à long terme. Actuellement, plus de 68 % de la population tunisienne vit en milieu communal, souvent caractérisé par une sédentarité croissante et des habitudes alimentaires néfastes. L’obésité, la consommation de sucre et le tabagisme sont en augmentation, contribuant à la progression des maladies chroniques. Ces dernières représentent déjà un fardeau considérable, tant sur le plan de la santé que sur le plan économique. Cependant, la gestion des politiques de santé a souvent été entravée par le manque de courage politique ou le sentiment de toute-puissance de certains responsables.

La déconnexion entre les ministères et le manque de coordination ont entravé la mise en œuvre de réformes nécessaires, alimentant la frustration et le découragement. Il est crucial de réactiver des organes tels que le conseil supérieur de la santé pour permettre une prise de décision plus transparente et inclusive. Au ministère de la Santé, la centralisation excessive des mécanismes de prise de décision a créé un millefeuille bureaucratique qui entrave l’initiative individuelle et freine les projets novateurs. Les avis des acteurs régionaux et locaux sont souvent négligés, et la marge de manœuvre accordée aux hôpitaux est limitée, entravant leur autofinancement prévu par la loi de 1991. Cette situation a conduit à l’accumulation de déficits et à une gestion inadéquate des ressources.

Le financement de la santé doit être revu en profondeur, tant dans ses modalités que dans son niveau. La part du budget de l’État consacrée à la santé est insuffisante, tout comme la proportion des dépenses de santé publiques cumulées. La dévaluation du dinar a également contribué à la perte de moyens financiers. Les dépenses en médicaments sont devenues le reflet d’une démission de l’État. Le secteur de la prévention, pourtant essentiel, a été négligé, représentant moins de 4 % du budget actuel. Ces dysfonctionnements ont engendré des dépenses de santé dérivantes, en particulier dans le secteur privé, et ont augmenté les inégalités.

Les ressources humaines sont la plus grande richesse de la Tunisie, pourtant les plans de carrière n’ont pas été révisés en raison de blocages corporatistes. Les carrières et les profils dans le domaine de la santé datent du milieu du siècle dernier, dissuadant de nombreux professionnels de s’engager. Les réformes partielles et les carrières peu attrayantes ont compliqué la situation. Il est impératif de moderniser la formation aux fonctions de direction en santé, en envisageant la création d’une école nationale de santé publique. Les fonctions importantes au sein des services de santé sont souvent confiées à des personnes non formées, accentuant les problèmes organisationnels.

Le Centre Informatique du Ministère de la santé (CIMS), créé il y a 30 ans, n’a pas rempli son rôle en raison d’un manque de stratégie claire. La transformation numérique, essentielle pour informer, éduquer et coordonner les soins, a été retardée. La mise en place urgente d’une Agence du Numérique en Santé en Tunisie est nécessaire pour surmonter les résistances à la numérisation.

Enfin, les disparités régionales persistent dans l’offre de soins, créant une impression de changement de pays entre le privé et le public, et entre la côte et les régions. L’État, en abandonnant ses missions de planification et de régulation, a accentué ces inégalités. La création de conseils territoriaux de la santé, impliquant les gouverneurs, les maires, la société civile et les citoyens, pourrait contribuer à résoudre ces problèmes.

Les axes de réforme évoqués ici sont cruciaux, mais ils ne représentent qu’une partie, peut-être la plus urgente, de ce qui devrait être entrepris. La lutte contre la corruption, endémique dans le secteur de la santé, mérite également une attention particulière. La mise en place de réformes nécessitera du courage, car elles engendreront des crises, des grèves et de la contestation. Cependant, il est impératif d’agir. Tant que la rotation des responsables persiste et que les bonnes compétences ne sont pas recrutées, les réformes seront difficiles à mettre en œuvre. Seule une prise de conscience collective, soutenue par un État fort, peut transformer notre système de santé en un atout précieux pour tous les citoyens.