Janvier 98

La problématique bat son plein, le 31 aout 1997 mourrait, dans des circonstances encore obscure, une des personnalités le plus médiatisées de votre temps. La princesse Diana a été victime d’un grave accident de la circulation sous le pont de l’Alma à Paris. Entre l’arrivée des secours sur les lieux de l’accident et l’arrivée du blessé à l’hôpital, une heure quatre cinq minutes se serait passé.

Aux Etats-Unis et dans  pareil cas, le blessé aurait eu des manœuvres de réanimation, perfusion, ventilation et aurait été dirigé sans délai vers un centre de polytraumatisés, le bénéfice d’une réanimation pré-hospitalière agressive est encore controversé (1) (2).

Tenant compte de la complexité de la gestion de la question des transports pré-hospitaliers nous nous restreindrons au problème du polytraumatisé en dehors de la médecine de catastrophe.

Le système SAMU en France a certainement sauvé d’innombrables vies depuis sa création. Néanmoins, sa conception repose sur un  principe maximaliste, qui peut se résumer en une phrase : c’est l’hôpital qui va vers le blessé, lequel ne sera déplacé qu’une fois que l’on aura stabilisé toutes ses fonctions vitales.

Mais gardons à l’esprit tout même que ce qui vrai chez le polytraumatisé ne l’est pas forcement dans l’infarctus du myocarde au l’asthme aigu grave. Les impératifs thérapeutiques de la «  Golden hour » ne sont valables que pour le polytraumatisé, c’est le concept du scoop and run.

Laprésence dans le(s) véhicule(s) SAMU qui se déplace (ent) de compétences au moins égales à celles qui se trouvent à l’hôpital, de moyens d’exploration, de monitorage et d’un matériel de réanimation performante est nécessaire. En amant une régulation centrale capable d’orienter les blessés. En fonction du bilan lésionnel fait par le médecin transporteur vers le centre le plus apte à prendre en charge le blessé est une condition sine qua non de réussite du système.

Les centres de polytraumatisés (trauma center à l’américaine) sont superflus dans cette conception puisque le blessé ne sera dirigé que vers le centre apte à prendre en charge sa ou ses lésions. Le système SAMU entérine l’idée que tout transport de polytraumatisé comporte un risque considérable d’aggravation de son état, le bénéfice d’une réanimation pré-hospitalière sur place primerait sur le risque pris en retardant la prise hospitalière où sera prise en charge une lésion chirurgicale. Pourtant, le paramètre temps pour le geste chirurgical salvateur est capital (3). A l’opposé dans une autre pathologie médicale, l’équipe pré-hospitalière se suffit à elle –même, le Play and Stay trouve toute sa signification. Tel qu’il est conçu en France, ce système a un cout de fonctionnement très élevé. Il nécessite un nombre important de médecins formés à cet effet une régulation centrale capable de diriger un blessé vers l’hôpital le plus indiqué pour le traiter. Cela suppose aussi, une gestion efficace en temps réel, des lits et des équipes par la régulation. En tout état de cause tous les centres hospitaliers et les services spécialisés doivent être en permanence pour donner ainsi un sens à tous les efforts faits durant la phase pré-hospitalière.

Ce choix s’oppose point par point à celui fait par le système nord-américain qui dès la phase pré-hospitalière admet que le blessé doit être amené le plus rapidement vers une structures hospitalière polyvalente appelée « Trauma center ». Deux agents paramédicaux formés aux manœuvres de réanimation se dirigent vers le lieu de l’appel, ils n’ont qu’un objectif, ramener le plus rapidement possible le malade vivant à l’hôpital. La nature du travail qui leur est demandé n’offre pas beaucoup de place à l’initiative, ils doivent appliquer à la lettre une série de gestes codifiés pour faire face à chaque situation. Une radio mobile relie en permanence l’équipe mobile à la base.  Il est indéniable qu’ils sont performants (4), rapidement mobilisables, moins coûteux que les médecins et globalement plus stables dans cette fonction.

911, 15 ou le 112 chaque pays a développé un numéro d’appel qui est connu de tous et la tendance est de regrouper toutes les structures en charge des transports en un numéro d’appel unique. Quel numéro faut-il appeler à Tunis en cas d’urgences ? Notre propos, au-delà  des passions soulevées par ces choix, est de reposer clairement la question sur les choix structuraux en matière secours en Tunisie. 

Scoop and run ou play and stay ? Une réflexion commune des différentes structures concernées par ce problème est un préalable. Que celle-ci relèvent du ministère de la santé ou de l’intérieur ou encore des établissements privés, La réglementation est la seule solution. Laisser le terme sans modèle, sans schéma d’organisation aboutit au développement de solution sauvage. Par ailleurs, vouloir imposer un choix ne peut aboutir qu’au développement anarchique de solutions de recharge, ou à une pérennisation de la situation de la situation actuelle. Mais la mise en place d’un numéro unique doit-elle être synonyme d’une main mise sur tout le système par la régulation ?

Notre chance en Tunisie, est d’être à une étape où tous les choix sont encore permis. Il serrait regrettable de ne pas bénéficier de l’expérience des autres dans ce domaine, avant de mettre en place notre système. Un audit pourrait nous faire réaliser l’économie de choix inadéquat. Si besoin, nos choix devront découler de l’étude d’un ensemble de paramètres propres à la Tunisie : état des routes, nature des besoins de la population, nombre de médecins compétents en la matière, structures hospitalières aptes à recevoir un polytraumatisé. Rien ne nous interdit d’étudier les  différents systèmes et de les adapter à nos besoins en fonction de nos moyens, ainsi il n’est pas évident que des choix identiques dans la capitale, à Sousse et Kasserine soient une bonne solution. 

Tant bien aux USA qu’en France l’anesthésie-réanimation est totalement impliquée dans cette activité. En Tunisie. Les médecins anesthésistes-réanimations constituent le corps qui de par sa taille et de par sa formation, est le plus apte à réussir cette mission. Les techniciens supérieurs d’anesthésie et de soins intensifs dont nous assurons la formation peuvent constituer le chainon manquant pour notre système soit souple et puisse s’adapter au plus grand nombre de situations.

Quant à la question de savoir si Lady Di  aurait pu être sauvée si elle avait eu son accident à Washington…