RATTRAPER LE RETARD

Octobre 96

Les désagréments causés par la douleur postopératoire (DPO) sont le seul mauvais souvenir que garde une majorité des malades de la période préopératoire. Celle–ci, la douleur, constitue une source d’angoisse importante pour tous les malades.

Paradoxalement le corps médical le corps médical ne semble pas avoir pris conscience du problème, 75% des médecins interrogés sur ce sujet, estiment que leurs malades sont satisfaits de la qualité de la prise en charge de la DPO (2). Qui croire ? L’Association Internationale pour l’Etude de la douleur (IASP) définit la douleur comme  « une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » et pour expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » et pour les animaux  « … expérience sensorielle aversive cause par une atteinte réelle ou potentielle qui provoque des réactions motrices et végétatives protectrices, conduit à l’apprentissage d’un comportement d’évitement et peut modifier le comportement spécifique de l’espèce y compris le comportement social »  

Souffrir de DPO n’est donc pas une situation normale. Comme il est souvent affirmé péremptoirement aux malades. Il s’agit d’une abstention thérapeutique fautive est injustifiée de nos jours, d’autant que le progrès des connaissances scientifiques dans ce domaine nous offre le choix entre un vaste panel de drogues et de méthodes, sans faire courir des risques importants aux malades. Le traitement de la DPO ne doit donc plus être un luxe offert à quelques privilégiés. Il doit faire parie du contrat moral tacite établi entre le médecin et le malade. C’est finalement une forme de respect du patient dans sa dimension   humaine.

La réhabilitation de la morphine est essentielle dans ce domaine.  Le recours aux morphiniques liposolubles par voie intrathécale permet l’obtention d’une analgésie prolongée et de qualité, moyennant des doses infimes avec donc un risque de dépression respiratoire minime. La généralisation de la technique d’analgésie contrôlée  par le patient (ACP) offre un confort inestimable aux malades au prix d’un risque proche de zéro (3). Le recours à des posologies infra-toxiques de mélanges d’analgésiques ou encore le concept d’analgésie balancée connaît un engouement que rien ne pourra arrêter ,surtout qu’il ne se limite plus à la voie parentérale mais s’étend de plus à la voie parentérale mais s’étend de plus en plus aux voies péri-médullaires. L’analgésie préventive, dont de nombreux travaux prouvent l’efficacité ne peut que se  développer avec les nouvelles drogues telles que les nouveaux inhibiteurs des cyclo-oxygénases (4). Sans compter, que la déjà ancienne, mais toujours d’actualité. Anesthésie locorégionale (ALR) a entre autres bienfaits, révolutionné le déroulement de l’accouchement et la pratique de L’ALR par ACP s’annonce comme la prochaine étape capitale décisive dans ce domine.

Mais il ne faut pas se leurrer, la problématique est complexe et les scientifiques seuls ne peuvent prétendre la solutionner.  Certes, les sociétés savantes concernées par la prise en charge de la DPO recommandent d’inscrire celle-ci comme une priorité thérapeutique mais il faut se donner les moyens de ses ambitions. L’instauration d’un programme de lutte contre la DPO requiert la mobilisation de moyens matériels et humains. Le monitorage instrumental continu des fonctions vitales en fait parties. De même que l’institution d’une consultation d’anesthésie systématique, moment privilégié pour informer le malade des différentes méthodes d’analgésie post opératoire, et l’impliquer  dans le choix de celles-ci : nous savons que cette information constitue en elle même une anxiolyse et atténue les besoins des malades en analgésiques. La formation continue du personnel médical et paramédicale est également un prérequis à ce programme. L es protocoles utilisés doivent être clairement  écrites et enseignés au personnel. L’improvisation étant synonyme d’accident. Est-il nécessaire de multiplier les exemples démontrent à la quel point le problème est entier dans nos institutions ? Combien de confrères disposent d’échelles visuelles analogue (EVA) ?  TRÈS PEU, OR COMMENT PEUT-ON TRAITER UNE DOULEUR SANS L’ÉVALUER ? (5) Les seringues électriques programmables destinées à L’ACP n’ont des prix abordables, aucun hôpital ou clinique n’en dispose encore. Théoriquement il en faudrait une par lit de réveil ! L’enseignement à la faculté de cette surspécialité est pour ainsi dire inexistant.

Plus rien n’autorise les médecins a négliger cet aspect fondamental de la prise en charge durant la période peropératoire. Nous nous devons d’agir pour sensibiliser et les confrères et les autorités afin de répondre à l’attente légitime des malades.