Heureuse initiative, et salutaire faudrait-il même dire! Que cette journée de réflexion sur les études médicales en Tunisie, organisée conjointement le 30 septembre 2003 à la cité des sciences de Tunis sous l’égide et à l’initiative des Ministères de la santé publique et de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique et technologique 

Le cadre de cette réunion a été d’emblée défini par le Ministre de la santé. « Nous devons nous préparer à la réforme de l’assurance maladie qui entraînera de grands changements dans nos pratiques. »

En présence des plus hauts responsables et cadres des deux ministères, des doyens et des enseignants des quatre facultés de médecine de la république, les débats ont été centrés sur un constat établi par une commission de travail: 

1. Absence de coordination pédagogique entre les facultés de médecine;
2. Insuffisance de l’enseignement de la sémiologie;
3. Révision de l’enseignement intégré;
4. Déficience dans l’encadrement clinique;
5. Réforme de l’externat et de l’internat;
6. Révision des modalités d’examen (QCM);
7. Révision des modalités de formation de base, trop spécialisée actuellement.

Une formation médecins généralistes de qualité est l’objectif principal sinon unique des facultés de médecine. C’est en substance le point essentiel de la démarche.

Actuellement, nos enseignants et nos CHU prodiguent un enseignement trop spécialisés, le contraire serait étonnant puisqu’ils constituent le troisième niveau de soins. Il est de fait coupé de la réalité des dispensaires, des cabinets des généralistes ou même des urgences. Pourquoi ne pas décloisonner le CHU et intégrer l’ensemble de notre système de santé, privé inclus dans notre réflexion?

Une collègue généraliste présente à la réunion a résumé la situation actuelle d’une façon pathétique. La sélection du généraliste se fait actuellement par l’échec? A la suite de l’échec au résidanat et à la fin de l’internat, les jeunes collègues, errent comme des âmes en peine. Certains passent mastère sur mastère en attendant un miracle. Ils sont face à leur incompétence.

Ils ne sont pas totalement responsables de leur malheur. Nous ne les avons pas offert la formation nécessaire pour pratiquer le métier de généraliste.

D’une façon générale la réunion du 30 septembre a été empreinte par un bon état d’esprit où l’expérience rimait encore avec la passion et où la lucidité n’excluait pas l’engagement. Le courage n’a pas été absent et les enseignants se sont interrogés sur leurs responsabilités. 

Pourquoi une proportion non négligeable de nos meilleurs bacheliers se retrouve-t-elle  au terme de 5 ans d’études médicales et deux ans d’internat dans une situation aussi pénible? Un gâchis intolérable pour tous et à tous points de vue. Or, les institutions étrangères ne manquent pas de nous  dire régulièrement que  notre système assure aux spécialistes une formation de très bonne qualité. 

La question de la coordination pédagogique entre les quatre facultés n’a pas suscité de divergences majeures mais les représentants des quatre facultés ont rappelé que la compétition est une source d’enrichissement et chaque institution se devait de développer ses points forts.

L’enseignement de la sémiologie souffre de défaillances. Les enseignants relèvent quotidiennement les difficultés qu’éprouvent les étudiants à décrire les signes d’une maladie. Les difficultés de maîtriser la langue française sont indiscutables chez nos étudiants. La bonne pratique de la médecine ne peut se concevoir que si le médecin a une dimension humaniste. Elle peut primer sur le savoir parfois et les failles relevées pour la sémiologie ne sont que la traduction de l’omission de cette dimension. L’éthique, la philosophie, la sociologie, l’épidémiologie, la psychologie, l’épistémologie et bien d’autres savoirs sont  totalement délaissés par notre enseignement. 

La réforme des études médicales, mise en place il y a 10 ans et notamment les modalités de stages ne font pas l’unanimité au sein du corps enseignant et c’est un euphémisme. Seule une petite frange atteinte de « pédagogisme » refuse d’admettre la réalité. Leurs intentions en la matière étaient nobles mais ils n’ont pas su s’adapter aux réalités locales.

Clairement et jusqu’à une date récente l’externat a été totalement délaissé par les étudiants. Il est totalement bradé au profit des cours théoriques. Les étudiants ne font que que le strict minimum pour avoir un stage validé. 

La notion de compagnonnage à la base de tant de vocations a été laminée par la réforme! Et c’est compréhensible, puisque toutes les deux ou trois semaines une nouvelle promotion de 10 à 15 étudiants débarque dans les services où ils ne font que passer. Certains terrains de stages, trop spécialisés ou non formateurs brouillent un peu plus la situation, ils sont choisis en premier. Des étudiants sont démotivés, qui ne vont plus ni aux stages ni aux cours ; un corps enseignant, de guerre lasse ne voit plus l’intérêt de faire respecter le règlement, voilà ce qui risque d’arriver si on ne réviser pas nos choix rapidement.

Plusieurs solutions ont été proposées, les programmes ne sont-ils pas trop surchargés, ne faudrait-il pas les alléger? Que faire de ces tonnes de polycopiés, pour le moins d’un niveau inégal? Ne faudrait-il pas avoir le courage de revoir toute notre politique des documents pédagogiques? Pourquoi ne adopter dans certains cas, des références internationales de qualité reconnue? C’est ce que font les canadiens. Pourquoi ne pas instaurer un système de validation des stages par les étudiants? Enfin est-il irréaliste de proposer une prolongation des études médicales de un an, où seraient les difficultés? Autant de questions que de propositions qui ont été abordées par les présents. 

En ce qui concerne l’internat le constat n’est pas plus réjouissant, ce qui vaut pour les externes l’est encore plus pour les internes en ce qui concerne les capacités formatrices des services. On comble durant l’internat tant bien que mal les lacunes accumulées durant l’externat. Mais là où le bât blesse, c’est la possibilité offerte aux internes en deuxième année de passer le concours de résidanat. A partir du troisième stage les internes délaissent les stages. Ceux qui réussissent le concours s’en tirent à bon compte, mais les autres, ils auront tout perdu. Il s’agit des fameux généralistes sélectionnés. Le consensus s’est fait sur la nécessité de n’autoriser les internes à passer le concours de résidanat qu’au terme de 5 stages d’internat validés.

Une autre solution évoquée serait d’offrir la possibilité d’effectuer une année d’internat supplémentaire en médecine générale à ceux qui s’engageraient à ne pas repasser le concours de résidanat! A l’extrême ne faudrait-il pas faire de la médecine générale une spécialité? 

Autre unanimité, c’est celle de revoir les modalités d’évaluation et notamment les QCM qui lorsqu’on en abuse abrutissent les étudiants et annihilent toute forme de réflexion. La rédaction est essentielle dans la formation d’un médecin.

Il était évident pour tous que notre démarche ne pouvait se contenter de remettre en cause telle ou telle matière ou façon d’enseigner mais bien de poser la problématique de toute la pratique de la médecine en Tunisie avec ses implications socio-économiques. 

La réforme de l’assurance maladie ne concernera pas uniquement les soins mais aussi nos CHU, et donc la recherche et l’enseignement. A partir de cette constatation il y a lieu de nous poser en tant qu’universitaires les questions suivantes : Sommes nous prêts à affronter la concurrence des institutions privées qui n’assurent que les soins chez les assurées sociaux? 

Nos CHU seront-ils matériellement et humainement armés pour former un nombre toujours plus croissant de cadres de la santé qui ne sont pas seulement des médecins? Ne faut-il pas une fois pour toute prendre une décision courageuse et considérer nos CHU comme des universités avant tout? 

Autant de chantiers qu’il faudra entamer en urgence mais aussi en tout sérénité.