Juin 98 

Un éminent chirurgien tunisien, aujourd’hui à l a retraite, préconise depuis plusieurs décennies, de ne pratiquer les circoncisions qu’à un âge avancé, six ans ou plus. Ainsi, expliqué à un enfant en âge de comprendre, cet acte pourrait être pratiqué sous anesthésie locorégionale exclusive.  Le principal souci de ce grand humaniste était la sécurité et le confort des enfants.

La question est plus que jamais d’actualité. La circonscription, jadis pratiquée à domicile par un « circonciseur » patenté ou coiffeur du quartier, est un choix culturel ou religieux des parents, très rarement médicale, thérapeutique. Outre les risques d’erreur technique, d’hémorragie ou d’infection, les souffrances occasionnées par la section à vif du prépuce était ignorées ou minimisées.

Typiquement un proche parent contenait l’enfant qui jusqu’à l’instant fatidique où on lui demande de “ regarder l’oiseau qui est dans le ciel “ était heureux d’être le centre d’intérêt de la famille. Actuellement, le progrès aidant c’est de véritables interventions chirurgicales qui ont lieu au bloc opératoire sous anesthésie ce qui comprend des avantages et des inconvénients. 

Habituellement, la période des circoncisions s’étale de juin à septembre. Les dimanches, et  jours  fériés sont particulièrement prisés.

Il n’est pas rare de pratiquer trente à quarante circoncisions  un matin du Mouled ou le 27^ème jour du ramadan, ce qui est en soi un facteur de risque. L’acte chirurgical est certes mineur, mais on doit évaluer le bénéfice/risque de toute technique anesthésique. Actuellement la technique pratiquée s’apparente à une « anesthésie contention » pour le moins inélégante. Typiquement, les parents et l’enfant sont vus pour la première fois devant la porte du bloc opératoire où ils abandonnent entre les mains de l’anesthésiste ou du panseur un enfant en pleurs, bien évidemment non prémédiqué et dont la période de jeune préopératoire est difficile à vérifier. Paradoxalement le sentiment qui les habite en ces moments est certainement celui d’avoir offert à offert à leur progéniture ce qu’il y a de mieux.  A n’en point en douter une véritable révolution culturelle s’est opérée dans les esprits vis-à-vis de la circoncision et elle est chirurgicale.

Mais l’anesthésie a-t-elle opérée la sienne ?

Un rapide coup d’œil sur le MEDLINE des 30 dernières années, révèle 182 articles incluant les mots : anesthésie et circoncision, plus de la moitié ne parlent que  des techniques d’anesthésie locorégionale chez le nouveau né, et les auteurs arabes ou musulmans sont quasiment absents de la liste. Partout le problème nous touche de près. Tous les enfants males musulmans sont désormais sûrs de devoir « bénéficier »    d’au moins une anesthésie dans leur vie et exceptionnellement cet acte est réalisé chez des nouveaux nés dans nos traditions. C’est donc de plusieurs millions d’anesthésies qu’il s’agit. Le challenge n’est pas celui de la sécurité seulement mais surtout de la qualité. La circoncision dans nos pays est pratiquée sous anesthésie générale au masque à des concentrations élevées de Fluothane, sans consultation pré-anesthésique, sans monitorage préopératoire, sans voie veineuse et sans passage en salle de réveil. Les effets secondaires immédiats à type de nausées, vomissements et frissons sont quasiment constants. Cette technique n’entraine aucune analgésie postopératoire ; des troubles du sommeil, de l’alimentation et des réactions de peurs ont été notés chez les enfants plusieurs semaines après l’acte (1). L’alternative à l’anesthésie générale est l’anesthésie locorégionale ou locale qui sont de loin supérieures en termes d’analgésie postopératoire ou de sécurité notamment lorsqu’il s’agit de faire 30 anesthésies en une seule matinée. Mais qu’il s’agisse de bloc pénien, d’infiltration sous cutanée d’anesthésique  locaux, d’anesthésie caudale ou d’application de crème EMLA ou de gel de Lidocaine, le risque de complications es réel, il est à type d’échec de la technique, de lésion du corps caverneux , de lésion nerveuse , d’hématome compressif ou encore d’injection intravasculaire . Dans ce numéro de la revue, Docteur Ahmed Balma (2) compare dans une étude prospective randomisée deux technique de blocs péniens : l’abord médian et l’abord bilatéral. Outre le fait que l’équipe d’anesthésie – réanimation de l’hôpital militaire de Tunis sort à nouveau du lot en abordant de façon rigoureuse un problème aussi sensible que celui de l’anesthésie pour circoncision, les conclusions de l’étude plaident de façon convaincante pour la technique la plus facile, l’abord médian.

L’analgésie postopératoire en cas de succès du bloc est de 6 heures. Le premier message de ce travail est une incitation à pratiquer l’ALR pour cette chirurgie, le second est dans l’acharnement de cette équipe à respecter  rigoureusement les recommandations de sécurité anesthésique : consultation, monitorage etc. Le problème n’est pas pour autant réglé par ce travail, puisque le recours aux halogénés est obligatoire, l’incidence des complications secondaires à cette technique ne peut pas en être déduite, enfin le taux d’échec est tout de même de 20 %

Il n’ y a pas à mon sens de solution miracle à ce problème, mais trois grands axes à suivre :

1. Il n’ y a pas  de petite anesthésie, les règles de sécurité  sont les mêmes , particulièrement   en cas d’actes mineurs.
2. L’ALR doit occuper une place plus grande dans notre pratique 
3.  Il nous faut multiplier les travaux scientifiques locaux pour avancer dans la réflexion.