Il fut un temps, révolu heureusement, où l’on disait sans la moindre ironie : « Le patron fait comme ça. » Et où le patron disait, sans fausse modestie : « Moi, je pense que. » 

Ces convictions, forgées au fil des années d’exercice, étaient celles d’hommes souvent au-dessus du lot. Mais elles n’avaient aucun fondement scientifique. Parfois fausses, toujours incomplètes, elles faisaient pourtant loi.

On ne demandait pas : « Sur quoi vous fondez-vous ? » On demandait : « Qui l’a dit ? » Le Maître avait parlé, la recommandation était née, et l’élève prenait des notes.

Ce temps a disparu là où l’on écrit sérieusement des recommandations. Il faut s’en réjouir.

Écrire pour ceux qui n’ont pas le temps de lire

Aucun praticien ne peut plus suivre la littérature de sa propre discipline. La production scientifique croît plus vite que n’importe quelle mémoire. Quelqu’un doit donc lire à sa place, trier, peser, et rendre le tout utilisable au chevet du malade, à trois heures du matin, quand la décision ne peut pas attendre.

Ce quelqu’un, c’est la société savante. Elle réunit des experts, confronte les données et transforme un océan de publications en quelques phrases sur lesquelles on peut agir. C’est un service rendu, et c’est un devoir.

Elle ne peut s’y dérober sans risque. Le vide ne reste jamais vide : si les médecins ne fixent pas la norme de leur pratique, les assureurs, les administrations et les juristes la fixeront à leur place, avec leurs propres critères. Le médecin qui découvre que son geste est jugé à l’aune d’un texte écrit par d’autres n’a que lui-même à blâmer.

La fin d’un confort

Hier, quelques sommités s’enfermaient dans une salle et en sortaient avec un « consensus ». Personne ne savait comment il avait été obtenu, ni quelles voix avaient pesé, ni quels intérêts s’étaient glissés dans les marges. 

Le consensus était opaque, donc inattaquable. C’était son confort, et son vice.

Aujourd’hui, on pose les questions avant de chercher les réponses. On cherche les preuves de façon systématique, on note leur solidité, on distingue ce qui est établi de ce qui est supposé. Des méthodologistes empêchent les plus brillants de s’emballer, des cliniciens de terrain rappellent que le malade n’est pas un protocole, et des patients disent ce qui compte vraiment pour eux. Le travail devient reproductible, donc contestable. Ce n’était pas le cas de la parole du patron.

Cette méthode a une vertu qu’on mesure mal : elle dépersonnalise le désaccord. On ne se bat plus contre un confrère, on discute une preuve. L’ego recule, la rigueur avance.

La preuve manque, et c’est une leçon d’humilité

Regardons la chose en face. Dans ma propre spécialité, la moitié des recommandations de médecine périopératoire reposent sur le plus bas niveau de preuve. La moitié ! Une part considérable de ce que nous faisons chaque jour s’appuie sur l’avis d’experts, l’habitude, la plausibilité, et très peu sur des essais solides.

Cette vérité honore la méthode au lieu de la desservir. Un bon guide ne cache pas ses incertitudes. Il dit : ici nous savons, là nous croyons, ailleurs nous ne savons pas. 

C’est moins flatteur que l’autorité d’antan, mais c’est moins dangereux. Le « moi, je pense que » avait au moins l’honnêteté d’être dit à voix haute, mais il ne distinguait jamais le savoir de la conviction.

Le paradoxe des meilleurs experts

Reste un piège plus subtil : les experts les plus qualifiés sont souvent ceux qui ont le plus de conflits d’intérêts. Pas seulement financiers, intellectuels aussi. Celui qui a bâti sa carrière sur une idée aura du mal à en regarder froidement la réfutation.

La réponse n’est pas de chasser tout le monde, ce qui viderait la salle de ses compétences. Elle est de déclarer, d’écarter les voix concernées au moment du vote et d’organiser la transparence. Sous le regard de tous, l’expert reste précieux et cesse d’être dangereux.

Ce que cela signifie pour nous

Un guide solide coûte cher : du temps, des méthodologistes, des mois de travail. Beaucoup de sociétés savantes de nos pays n’ont pas ces moyens, et la tentation est grande de copier ce qui vient d’ailleurs et d’afficher le résultat dans les services.

Malheureusement comme disait un ancien grand de la médecine aujourd’hui disparu « Les recommandations du nord tuent parfois les malades du sud. »

Je plaide pour une autre voie. Importer sans adapter, c’est transposer des recommandations pensées pour des patients, des plateaux techniques et des budgets qui ne sont pas les nôtres. Il existe des méthodes pour adopter, adapter ou refaire à partir de ce qui a déjà été produit, en tenant compte du contexte local. Ne pas réinventer la roue, mais ne pas la monter non plus sur le mauvais véhicule.

Il faut aussi que nos sociétés écrivent, et qu’elles forment des jeunes à cette discipline. Rédiger un guide est une école de rigueur : on y apprend à lire autrement, à douter mieux, à argumenter plus juste.

Une dernière réserve

Un guide peut être impeccable dans sa méthode et inutile au chevet : trop centré sur une seule maladie quand le patient en a trois, trop long pour être lu, trop vague pour dicter un geste. La méthode ne remplace pas le jugement clinique, elle le nourrit.

Le patron d’hier avait des convictions sans preuves. Le guide d’aujourd’hui a des preuves sans visage. 

Entre les deux, c’est au médecin d’exercer son jugement, mais cette fois les yeux ouverts sur ce qu’il sait et sur ce qu’il ignore.