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Les cliniques privées réclament à la CNAM des sommes qu’elles disent ne plus percevoir depuis huit mois. Elles ont le droit d’exiger leur paiement. Mais une autre question demeure : qui veille à ce que le patient soit correctement soigné, justement facturé et pleinement informé ? Et qui garantit que les intérêts privés ne se développent pas au détriment de l’hôpital public ?

Un patient entre dans une clinique. Il vient se faire opérer, passer un examen ou simplement retrouver la santé. Il signe les documents qu’on lui présente, suit les prescriptions de son médecin et fait confiance à ceux qui le prennent en charge. Il ne sait pas toujours si tous les examens étaient nécessaires, si les produits utilisés étaient les plus adaptés ni comment sera calculée sa facture. Il le découvrira parfois à sa sortie, au moment de payer.

C’est à partir de cette réalité qu’il faut aborder le débat sur les cliniques privées en Tunisie. Non pour jeter le discrédit sur toute une profession, encore moins pour nier le rôle important qu’elle joue dans notre système de santé. Mais parce que la médecine ne peut se réduire à une activité économique comme une autre. Le malade n’est pas un client ordinaire : il est vulnérable, dépendant de ceux qui le soignent et rarement en mesure de discuter leurs décisions.

Derrière les créances de la CNAM, les tarifs des cliniques et les difficultés de l’hôpital public, il y a une même question : comment garantir que l’intérêt du patient reste la priorité, quels que soient le statut de l’établissement et le mode de rémunération des professionnels ?

Des créances à régler, des comptes à rendre

Le 28 septembre 2026, la Chambre syndicale nationale des cliniques privées, affiliée à l’UTICA, a affirmé que la CNAM ne l’aurait plus payée depuis huit mois. Selon la profession, les retards menaceraient les salaires, le règlement des fournisseurs et, à terme, la continuité des soins. Les remboursements de la caisse représenteraient entre 30 % et 70 % du chiffre d’affaires des établissements, selon les chiffres avancés par ses représentants.

Ces difficultés doivent être prises au sérieux. Un établissement de santé ne peut fonctionner durablement sans trésorerie. Il faut payer les personnels, renouveler les équipements, acheter les médicaments et assurer la sécurité des patients. Si des créances sont dues, elles doivent être vérifiées et réglées dans des délais prévisibles.

Mais cette revendication légitime ne saurait clore le débat. Le paiement des créances et le respect des obligations sanitaires sont deux questions distinctes. L’une ne saurait effacer l’autre.

Les pouvoirs publics ont des comptes à rendre sur leurs retards de paiement. Les cliniques, elles, ont des comptes à rendre sur leurs pratiques, leurs tarifs, leurs équipements et la qualité des soins qu’elles dispensent. Il ne s’agit pas de choisir un camp, mais de rappeler à chacun ses responsabilités.

Les rapports officiels ne sont pas des rumeurs

Le 29e rapport annuel du Haut Comité du contrôle administratif et financier, consacré à l’année 2023 et publié en février 2025, relève plusieurs insuffisances concernant des établissements privés.

Des autorisations définitives auraient été accordées sans certificats de conformité valides. Vingt-huit cliniques ne disposaient pas de certificats de fin de travaux. Des défaillances étaient également relevées dans le renouvellement des certificats de sécurité incendie pour 41 cliniques et 36 centres de dialyse. Le rapport pointait par ailleurs des insuffisances dans la prévention des infections associées aux soins, la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux, ainsi que le contrôle des ressources humaines.

Il évoquait aussi un surcoût de 764.19 millions de dinars supporté par la CNAM entre 2013 et 2019, en lien avec l’exploitation d’équipements lourds obsolètes. Selon ce même rapport, 86 % des équipements de radiothérapie des cliniques privées avaient dépassé dix ans d’exploitation.

Ces chiffres méritent mieux qu’une polémique. Ils appellent des explications, des vérifications et, lorsque les manquements sont établis, des mesures correctives.

Ils ne permettent pas de condamner indistinctement toutes les cliniques. De nombreux professionnels exercent leur métier avec compétence et conscience. Mais ils interdisent de considérer que l’autorisation administrative d’un établissement constitue, à elle seule, une garantie suffisante de sécurité.

Un appareil vieillissant n’est pas nécessairement dangereux. Encore faut-il que sa maintenance, ses contrôles et ses performances soient documentés. Une autorisation ne remplace pas un contrôle. Un certificat ne dispense pas d’une surveillance régulière. Et la réputation d’un établissement ne saurait tenir lieu de preuve de conformité.

Le patient paie, mais que paie-t-il exactement ?

La question financière est au cœur du problème. Selon les estimations citées dans le débat sanitaire tunisien, les paiements directs des ménages représentaient environ 38 % des dépenses courantes de santé en 2023.

La CNAM rembourse selon les règles, les tarifs et les conditions de prise en charge applicables. Les cliniques, de leur côté, facturent les prestations réalisées selon leurs tarifs et les conventions en vigueur. Entre les deux, il peut rester une différence importante à la charge du patient.

Il faut ici apporter une précision essentielle : la CNAM ne prend pas en charge toutes les hospitalisations dans les cliniques privées. Un arrêté conjoint des ministères chargés des Affaires sociales et de la Santé, daté du 29 juin 2007, fixe une liste de prestations d’hospitalisation prises en charge dans les établissements privés conventionnés. Le champ de cette prise en charge dépend donc des prestations et des conditions réglementaires applicables.

Cette distinction compte. Une facture élevée ne traduit pas nécessairement une surfacturation. Elle peut s’expliquer, en partie, par une hospitalisation ou une prestation non couverte, par les limites du remboursement ou par la différence entre les tarifs pratiqués et les montants pris en charge.

Il faut donc éviter les amalgames. Mais cette réalité renforce, plutôt qu’elle ne réduit, l’exigence de transparence.

Qui explique au patient, avant une intervention programmée, les frais prévisibles, les honoraires, les dispositifs médicaux et les éventuels dépassements ? Qui lui indique ce qui sera pris en charge par la CNAM et ce qui restera à sa charge ? Qui lui permet de comprendre pourquoi un examen supplémentaire a été demandé ou pourquoi son séjour a été prolongé ?

Un patient ne devrait pas découvrir le coût réel de ses soins au moment où il quitte la clinique. Il ne devrait pas non plus avoir à engager un bras de fer pour obtenir une facture détaillée ou consulter son propre dossier médical.

Une facture élevée n’est pas nécessairement abusive. Un examen coûteux peut être indispensable, un dispositif onéreux peut être le plus adapté et une hospitalisation prolongée peut être médicalement justifiée. Mais ces décisions doivent pouvoir être expliquées et documentées.

La transparence n’est pas une faveur accordée au malade. Elle est une exigence élémentaire de la relation de soins.

Les prescriptions ne doivent pas devenir une source de revenus

Il existe une autre question, plus délicate, parce qu’elle touche aux relations entre médecins, cliniques, laboratoires et fournisseurs.

Le Code de déontologie médicale tunisien interdit notamment les commissions liées aux examens, aux prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux, ainsi qu’à l’orientation vers un établissement sanitaire privé. Il prohibe également le partage clandestin d’honoraires entre praticiens.

Cette interdiction a un sens évident : le choix d’un examen, d’un laboratoire, d’un dispositif ou d’une clinique doit répondre à l’intérêt du malade, non à un avantage financier accordé au prescripteur.

L’existence de cette règle ne prouve pas que toutes les pratiques sont conformes. Elle ne prouve pas davantage que les dérives sont généralisées. Elle impose en revanche aux autorités de disposer de moyens permettant de détecter et de sanctionner les infractions établies.

Il faut donc pouvoir examiner les situations anormales : des examens répétés sans justification apparente, des orientations systématiques vers un même prestataire, des prescriptions disproportionnées ou des prolongations de séjour qui ne trouvent pas d’explication dans l’état clinique du patient.

Il faut également pouvoir vérifier les relations financières entre les établissements, les prescripteurs, les laboratoires et les fournisseurs.

Le recours à un laboratoire extérieur ou à un centre d’exploration indépendant n’a rien de répréhensible en soi. Il peut être parfaitement justifié par les compétences disponibles ou la nécessité d’un examen spécialisé. Ce qui doit être exclu, c’est que l’orientation du patient soit dictée par une commission occulte ou une rétrocession financière.

Une prescription doit pouvoir être défendue par une raison médicale. Une orientation doit pouvoir être expliquée par l’intérêt du patient. Si une décision est prise pour une autre raison, il appartient aux instances compétentes de l’établir et d’en tirer les conséquences.

Sans observation médicale ?

C’est probablement l’un des points les plus importants, et pourtant l’un des moins spectaculaires du débat.

Le dossier médical n’est pas une formalité destinée à satisfaire un inspecteur. Il raconte ce qui a été décidé, pourquoi cela l’a été et ce qui s’est effectivement passé. Il permet à un autre médecin de poursuivre les soins, au patient de comprendre son parcours et à un expert de vérifier la pertinence des décisions en cas de complication.

Il doit notamment retracer l’indication opératoire, les examens réalisés, l’information délivrée, le consentement recueilli, les médicaments et dispositifs utilisés, la surveillance assurée et les éventuelles complications.

La loi tunisienne n° 2024-32 du 19 juin 2024 relative aux droits des bénéficiaires des services de santé et à la responsabilité médicale établit un cadre applicable aux structures publiques et privées. Les droits du patient doivent se traduire concrètement par un accès effectif aux informations qui le concernent, dans les conditions prévues par les textes.

Comment vérifier la pertinence d’une intervention si son indication n’est pas clairement documentée ? Comment comprendre une complication si les éléments de surveillance manquent ? Comment contester une facturation si les actes et les produits utilisés ne sont pas précisément consignés ?

Un dossier absent ou incomplet n’est pas seulement un problème administratif. Il fragilise la continuité des soins, prive le patient d’une partie de son histoire médicale et rend plus difficile l’établissement des responsabilités.

La règle devrait être simple : chaque acte doit laisser une trace, chaque décision importante doit pouvoir être justifiée et chaque patient doit pouvoir accéder aux informations qui le concernent, dans le respect des règles de confidentialité.

Derrière les équipements, il y a les femmes et les hommes

La qualité d’une clinique ne se mesure pas seulement à son plateau technique, à son bâtiment ou à la réputation de ses médecins. Elle dépend aussi des conditions dans lesquelles travaillent celles et ceux qui assurent les soins au quotidien.

La précarité de l’emploi de certains personnels non médicaux, l’instabilité des équipes, les rémunérations insuffisantes ou les conditions de travail difficiles méritent une attention particulière. Infirmiers, techniciens, agents de service et personnels administratifs ne sont pas des variables d’ajustement. Leur expérience, leur formation et leur stabilité participent directement à la sécurité des patients.

Il ne s’agit pas d’affirmer que toutes les cliniques connaissent les mêmes difficultés. Il s’agit de demander que les conditions d’emploi et de rémunération soient examinées pour ce qu’elles sont : un élément de la qualité et de la continuité des soins.

Un établissement peut disposer des équipements les plus modernes ; si les équipes changent constamment, si les effectifs sont insuffisants ou si les professionnels travaillent dans des conditions qui ne leur permettent pas d’accomplir correctement leur mission, la qualité affichée ne suffit plus.

La conformité ne se résume donc pas aux murs et aux machines. Elle concerne aussi l’organisation du travail, la qualification des personnels, leur disponibilité et leur capacité à travailler dans des conditions compatibles avec la sécurité des patients.