Part 2 – L’activité privée complémentaire : une question qui concerne aussi l’hôpital public

Le débat serait incomplet si l’on s’en tenait aux seules pratiques des cliniques. En Tunisie, les relations entre médecine privée et hôpital public soulèvent également la question de l’activité privée complémentaire de certains médecins hospitalo-universitaires et médecins de la santé publique dans les régions.

Ce dispositif a été conçu pour permettre à des praticiens hospitaliers d’exercer une activité privée dans un cadre réglementé. Il ne constitue donc pas, en soi, une faute ni un conflit d’intérêts automatiquement établi. Mais son existence pose une question légitime : comment garantir que l’activité privée ne se développe pas au détriment des missions de l’hôpital public ?

La question est particulièrement sensible lorsque les mêmes médecins participent à la prise en charge des patients dans les deux secteurs. Les conditions d’orientation des malades, la répartition du temps médical, la disponibilité des praticiens dans le service public et l’utilisation des moyens hospitaliers doivent pouvoir être examinées avec rigueur.

Le risque de conflit d’intérêts apparaît lorsque l’intérêt financier privé est susceptible d’interférer avec une décision qui devrait être guidée exclusivement par l’intérêt du patient ou par les obligations du service public.

Il ne suffit donc pas que l’activité privée complémentaire soit autorisée. Encore faut-il que ses conditions d’exercice soient contrôlées, que les obligations hospitalières soient respectées et que les règles préviennent les orientations indues vers le privé.

L’hôpital public ne doit pas devenir, directement ou indirectement, un lieu de recrutement de patients pour une activité privée. Le malade doit pouvoir choisir librement son lieu de soins, sans pression, sans confusion sur les tarifs et sans que la qualité ou la rapidité de sa prise en charge publique soit conditionnée à son recours au secteur privé.

Cette exigence ne vise pas à opposer les médecins hospitaliers aux médecins libéraux. Elle vise à protéger l’indépendance de la décision médicale et à préserver les ressources humaines et matérielles financées par la collectivité.

L’activité privée complémentaire mérite donc une évaluation transparente : respect des obligations de service, traçabilité des activités, prévention des conflits d’intérêts et vérification des conditions dans lesquelles les patients sont orientés. Le sujet ne doit être ni tabou ni traité par des accusations générales. Il appelle des données, des règles claires et des contrôles effectifs.

Six exigences concrètes, pas une nouvelle déclaration d’intention

Il ne manque pas nécessairement de textes. Ce qui manque trop souvent, c’est la garantie que les obligations sont effectivement respectées et contrôlées.

Six exigences devraient constituer le socle d’une relation de confiance entre les cliniques, les médecins, les organismes payeurs et les patients.

1. Une observation médicale complète pour chaque patient. Pas seulement pour les interventions lourdes, ni uniquement lorsqu’un contrôle est annoncé. Le dossier doit retracer les décisions, les prescriptions, les actes et les suites. Il doit être daté, attribuable à son auteur, conservé en sécurité et accessible au patient selon les règles applicables.

2. Un devis préalable et une facture compréhensible. Pour toute intervention programmée, le patient doit connaître les coûts prévisibles, les honoraires, les frais de séjour et les dépassements susceptibles de rester à sa charge. La facture finale doit distinguer les prestations réellement effectuées, leur coût, les montants pris en charge et le reste à payer. Toute contestation doit pouvoir être adressée à un interlocuteur identifié.

3. Des équipements lourds entretenus, contrôlés et adaptés. Chaque établissement doit pouvoir produire les dates de mise en service, les contrôles de sécurité, les opérations de maintenance et les éventuelles mesures correctives. Un équipement présentant un risque ou ne répondant pas aux exigences applicables doit être retiré du service jusqu’à sa remise en conformité.

4. Des prescriptions médicalement justifiées. Les examens, les médicaments, les interventions et les durées d’hospitalisation doivent répondre à une indication clinique. Des audits de pertinence, des protocoles actualisés et une politique de bon usage des antibiotiques doivent permettre de repérer les pratiques injustifiées sans confondre variation légitime des décisions médicales et abus.

5. Aucune commission, aucune orientation dictée par un intérêt financier. Les relations avec les laboratoires, les centres d’exploration, les fournisseurs et les médecins qui adressent les malades doivent être transparentes. Des contrôles ciblés doivent pouvoir examiner les situations atypiques, tandis qu’un dispositif de signalement confidentiel doit protéger les patients et les professionnels qui rapportent de bonne foi un problème.

6. Des contrôles effectifs de la sécurité, de la qualité et des conditions de travail. Autorisations, certificats exigibles, prévention des infections, qualifications des personnels, stabilité des équipes et organisation de la surveillance doivent pouvoir être vérifiés. Les inspections doivent déboucher sur des délais de correction précis et, lorsque les manquements persistent ou présentent un risque grave, sur des sanctions proportionnées.

À ces exigences doit s’ajouter une évaluation effective de l’activité privée complémentaire des médecins hospitaliers : respect des obligations de service, transparence des conditions d’exercice, prévention des conflits d’intérêts et garantie que les ressources de l’hôpital public restent affectées à leurs missions.

Ces mesures ne constituent pas un procès de la médecine privée. Elles définissent les conditions minimales d’une activité de soins responsable et d’une coexistence équilibrée entre les deux secteurs.

L’État et la CNAM doivent aussi répondre de leurs actes

Les responsabilités ne sont pas à sens unique.

Si la CNAM doit des sommes reconnues aux établissements, elle doit les régler dans des délais prévisibles. Si les procédures de remboursement sont opaques ou excessivement lentes, elles doivent être réformées. Si des créances sont contestées, les motifs et les procédures de vérification doivent être clairement exposés.

Le contentieux relatif aux patients libyens illustre cette difficulté. Des montants de l’ordre de 350 millions de dinars ont été avancés dans les chiffres cités en 2024-2025, mais restent contestés par les instances libyennes. Plutôt que de laisser s’installer une controverse sans issue, un audit contradictoire, conduit selon une méthode convenue entre les parties, permettrait de distinguer les créances justifiées des sommes litigieuses.

L’État doit, de son côté, renforcer les inspections et assurer l’application des règles. Il ne peut exiger la conformité sans organiser les contrôles nécessaires. Il ne peut défendre les droits des patients par des déclarations tout en laissant les recours s’enliser.

Il doit également veiller à ce que l’hôpital public dispose de personnels en nombre suffisant, de conditions de travail dignes et de moyens adaptés à ses missions. La précarité des équipes et l’épuisement des professionnels ne sont pas des problèmes périphériques : ils fragilisent directement l’accès aux soins.

Enfin, le partenariat entre les secteurs public et privé doit reposer sur des conventions précises : prestations attendues, tarifs, exigences de qualité, modalités de contrôle et délais de paiement. Les établissements privés contribuent à répondre aux besoins de santé du pays. Cette contribution doit être reconnue, mais elle ne saurait les soustraire aux obligations qui accompagnent toute mission de soins.

La confiance ne se décrète pas

Les cliniques privées ont raison de réclamer le règlement de leurs créances légitimes. Elles ne peuvent cependant demander que l’on s’en tienne à leurs difficultés financières sans accepter que leurs propres pratiques soient examinées.

De même, les constats des organismes de contrôle ne doivent pas servir à jeter le discrédit sur l’ensemble d’une profession. Ils doivent conduire à des vérifications rigoureuses, à des corrections et à des sanctions lorsque les faits les justifient.

Il faut aussi sortir d’une vision dans laquelle le secteur privé et l’hôpital public seraient deux mondes séparés. Ils partagent des professionnels, des patients, des ressources et des responsabilités. Les failles de l’un peuvent fragiliser l’autre. Les conflits d’intérêts, lorsqu’ils existent, doivent être prévenus et établis sur des faits, non présumés ou passés sous silence.

Le véritable enjeu est ailleurs : dans la relation entre celui qui soigne et celui qui confie sa santé à autrui.

Le patient n’a pas à choisir entre une clinique solvable et une clinique sûre, entre une facture lisible et un dossier médical complet. Il a droit à tout cela. Il a droit à des soins pertinents, à une information honnête et à la certitude que les décisions prises le concernant répondent d’abord à son intérêt.

Une clinique ne se juge pas seulement à son chiffre d’affaires, à son plateau technique ou à sa réputation. Elle se juge aussi à ce qu’elle peut démontrer : la pertinence de ses actes, la sécurité de ses équipements, la transparence de ses factures et la qualité de ses dossiers médicaux. Et l’hôpital public ne peut remplir sa mission si ses personnels, ses moyens et ses obligations sont fragilisés par des pratiques insuffisamment contrôlées.

C’est là que doit se situer le débat. Non dans l’opposition stérile entre secteur public et secteur privé, ni dans la confrontation entre créanciers et débiteurs. Mais dans une exigence commune : que chaque dinar dépensé corresponde à un soin justifié, que chaque acte puisse être tracé, que chaque conflit d’intérêts potentiel soit encadré et que chaque patient soit traité avec la considération qu’il mérite.

La confiance en médecine ne se réclame pas. Elle se gagne, dossier après dossier, décision après décision, patient après patient.